Д-р Лачев, има ли в момента в България всичко необходимо, за да бъде извършвано ин витро оплождане на ниво?
Категорично мога да кажа, че в момента в България има всички условия за извършване на ин витро оплождане. Когато започнахме преди 19 години, бяхме трима лекари и един биолог. Нямаше възможност да се учим от опита на напредналите лаборатории, защото трудно се излизаше в чужбина. Сега това не е проблем. У нас има повече от 10 лаборатории в София, Пловдив, Варна и т.н. Т.е. ин витро оплождането вече е рутинна практика.

Как една жена би могла да разбере какъв е процентът на успеваемост на различните ин витро лаборатории?
Всяка лаборатория би трябвало да има своя статистика. Още повече, че това е изискване на Световната здравна организация. Тъй като вече влязохме в Европа, тя ще стане задължителна и за нас. Лабораториите ще трябва да имат точна отчетност какъв брой стерилни семейства са преминали през тях, какви процедури са правени и каква е истинската успеваемост. Защото сега може да се казват различни цифри.

Какъв е например процентът на успеваемост във вашата лаборатория?
Около 30%.

Не е ли малък?
Напротив. Аз съм много доволен от него. Защото макар че хората, които работим, сме опитни, лабораторията ни е млада, на две години.

Как върви процентът на успеваемост в другите наши лаборатории?
Общо взето, това е процентът, който колегите изнасят по конгреси - между 20 и 30%.

А в чужбина?
В чужбина някъде говорят и за 60%. Но е важно да се има предвид за какви групи от стерилни двойки става дума. Някъде пациентките се прочистват по възраст, патологии и т.н. Така че този процент може доста да варира. Аз например съм се шегувал, че ако спра, след като са ми забременели 3-4 жени една след друга, ще имам 100% успеваемост. Ако продължа да работя през цялата година, процентът ще намалее. Казвам това, защото ние не можем да избираме пациентите, с които работим. При нас идват и стерилни двойки на 50 години.

До каква възраст шансът за зачеване ин витро е най-голям?
Зависи от биологичната възраст, която невинаги съответства на хронологичната. Ако една жена е прекарала тежки възпалителни изменения, оперативни интервенции върху яйчниците и т.н., тя може и на 25 г. да няма функция на яйчниците. Обратно, имам забременели жени и на 43 г. И все пак. Известно е, че след 35-38 г. шансът жената да забременее рязко намалява. Особено след 40 г.

Как варира заплащането на ин витро оплождането в различните лаборатории?
Цените са долу-горе унифицирани и разликите са несъществени. Когато лекарят иска да работи качествено, т.е. да използва най-добрите лекарства - а ние всички се стремим към това, цената на процедурата на едно ин витро оплождане не може да е под 3000 лв. Лекарствата са още толкова. Знаете, че нашата здравна каса се опита 2 години да ги плаща донякъде и спря, не ми е ясно дали ще продължи.

Казват, че лекарствата в Турция са два пъти по-евтини, отколкото у нас.
Аз самият пращам пациентките си там. Давам рецепта и в Турция купуват лекарствата без проблем. Можете да си направите екскурзия до там, да купите, каквото трябва, да се върнете и да спестите 1000 лв. Не коментирам политиката на вносителите, но това е факт.

Ако жената си направи ин витро оплождане в държавна клиника, няма ли да е по-евтино?
Може да има разлика предвид това, че в частната клиника има луксозни условия, но тя не е голяма. Като се калкулират всички направени процедури, цената е съпоставима. Между другото, в момента в София ин витро прави само една държавна болница - Първа АГ болница, известна като “Тина Киркова”. И то по частен път.

Защо шансът да забременее една жена ин витро става по-голям с втория, третия и т.н. опит?
По принцип не би трябвало да е така, но ако представим забременяването като графика, действително до третия опит кривата на успеваемостта се изкачва, след това се стационира до шестия път и после рязко намалява. Общо-взето, лекарят натрупва опит. Когато започна да стимулирам една жена, която не е била моя пациентка и не е била стимулирана, не знам как ще реагира на лекарствата, които прилагам. Така че до известна степен първия път се налучква. Втория и третия път може да се прецени по-точно. Това важи и за сперматозоидите, които се използват. Разбираме дали имат оплодителна способност на следващия ден, след като сме извършили оплождането.

Не се ли прави предварително спермограма?
Прави се, но там се преценява бройка, подвижност, морфология, не и оплодителна способност. Могат да се направят имунологични изследвания, но и те не могат да ни ориентират до 100%. Когато сперматозоидите нямат необходимата оплодителна способност, втория път правим така нареченото икси оплождане (интра цитоплазматична спермална инжекция). Със специален апарат хващаме един сперматозоид и го вкарваме в яйцеклетката. За по-голяма сигурност, когато извадим повече яйцеклетки, може да оставим половината да се оплодят спонтанно, а другите да оплодим чрез икси процедурата. Цената между ин витро и икси стана пренебрежимо малка. При нас е 200 лв.

Стигаме до ахилесовата пета на ин витрото – хормоналното стимулиране. Казват, че предразполага към ракови заболявания.
Жените се стимулират от 25 години и няма доказателства, че това предразполага към ракови заболявания. В литературата са описани случаи на жени, стимулирани над 30 пъти. Преди няколко години се изолираха т.нар. рекомбинантни fsh препарати, получени по генен път, които щадят женския организъм. Тъй като методиките на получаване са много скъпи, те вдигнаха цената на лекарствата. Същевременно има и препарати, които не са толкова съвременни, но вършат подобна работа и са много по-евтини. Аз винаги ползвам най-доброто.

И все пак, при някои жени има странични ефекти.
Някои жени може да получат главоболие, напрежение, безпокойство или обрив, но поради непоносимост към препарата, а не защото са стимулирани хормонално.

Как избягвате свръхстимулация?
С различни лекарства, които намаляват риска от свръхстимулация. Второ, затова първия път започваме с по-ниски дози с риск от по-лош резултат. В началото, когато започнахме да правим ин витро, разчитахме на спонтанния цикъл на жената. И сега се прави. Предимството е, че се използва този естествен цикъл. Разбира се, рискът да извадиш качествена яйцеклетка е 50 на 50. Ако обаче стане, шансът от зачеване не е по-малък, отколкото при стимулираните жени.

Вие лично какво предпочитате?
Стимулиран цикъл. Защото нямам такава огромна бройка жени, за да мога да си позволя да работя на спонтанен.

Американска лекарка стимулира кръвотока в яйчниците и така избягва хормоналното стимулиране.
Дали напълно може да се избегне хормоналното стимулиране, според мен все още е дискусионен въпрос. В нашата лаборатория разполагаме с модерен, последно поколение ултразвук. С цветния доплер към него може да се прецени кръвотокът в яйчника. Това дава насока евентуално по време на стимулацията да се използват лекарства, които да го подобрят.

Нека да поговорим за рисковите моменти в ин витро оплождането.
По принцип, когато вкараме ембриона в матката, жената вече е бременна. Не всички ембриони обаче се захващат за лигавицата на матката. Голям процент се изхвърлят още в началото. Това е сериозен проблем на ин витро оплождането за всички, които се занимават с него. Прилагаме някои лекарства, с които да увеличим процента на задържане на ембриона в матката.

В Чехия лепели ембриона за лигавицата на матката. Някои ги лепят, други ги вкарват навътре в лигавицата със специален катетър, трети предлагат хормони и т.н. Проблемът не е решен. На всеки конгрес могат да се видят най-различни причудливи методи, защото не се знае откъде ще излезе успехът и всеки се стреми да допринесе с нещо за това.

Казвали сте ми, че успехът зависи и от самия лекар, извършващ процедурата.
Не искам да мистифицирам, но има такъв момент. Както се казва, лека ръка. Това е нормално, тъй като се работи на тъмно. Влизаш с катетърчето в матката и впръскваш яйцеклетката, без да виждаш. Значи трябва тактилната ти сетивност да е много силно развита.

Защо бременностите от ин витро оплождане се водят като рискови?
Защото са от стимулирани яйчници с нарушен до известна степен хормонален баланс. Първият риск е от изхвърляне на плода между 4-6 седмица. Вторият е до третия лунарен месец, когато се развиват органите в ембриона. Тогава правим ултразвуково изследване за аномалии. Веднага обаче искам да кажа, че уродствата при ин витро оплождането не са повече, отколкото при нормално забременяване.

Защо често при ин витро оплождане се раждат близнаци?
Защото вкарваме в матката поне 2 ембриона. Едно време вкарвахме от 3 до 5. Това увеличава процента на успеваемост, но и рискът от многоплодна бременност. Шансът да се износят нормални деца в такъв случай е малък. Затова аз не вкарвам повече от 2 ембриона. Между другото, в някои страни е забранено да се вкарват повече със закон и могат да те съдят, ако си го направил. Останалите ембриони може да се замразят и ако не се получи забременяване, да се размразят и да се трансферират отново.

Да минем към нещо по-тривиално. Кога една двойка трябва да започне да търси лекарска помощ?
Някои казват след година, други – след две, не е необходимо да се чака. Когато в течение на половин година при нормален полов живот и нормална детеродна възраст, до 35 г., не се получава бременност, двойката би трябвало да потърси съвет. Специалистът най-малкото ще насочи жената с някои достъпни методи дори в домашни условия да провери дали има овулация. Много от колегите имат адреси и информация за себе си в интернет. За мен обаче е най-добре двойката да отиде директно в лаборатория за инвитро оплождане. Защото там работят специалисти, запознати с всички методи за изследване на жената за стерилитет. В тези лаборатории се извършват и всички изследвания на спермограмата. Хубаво е човек да попадне, където трябва, още в началото. При мен идват хора, които са обикаляли с години, и много добре виждам как са били размотавани, понякога даже съзнателно.

Кога се решава, че трябва да се прави ин витро? Първо се снема анамнеза на двойката, т.е. пациентите се разпитват поне час. При правилно снета анамнеза понякога диагнозата може да се постави веднага. След това се правят съответните лабораторни изследвания, като се върви от по-лекото към по-тежкото. Примерно се започва с една тривиална спермограма. Ако тя е нормална, се насочваме към жената. Там изследванията са повече. В нашата клиника имаме лапароскопска операционна, където правим всички видове лапароскопски и хистероскопски изследвания, т.е. на матката и на маточните тръби.

Знам, че не правите цветна снимка, за да установите дали тръбите са проходими. Защо?
Методът не е отхвърлен на 100%, не е забранен със закон, но аз наистина не го ползвам вече от 15 г. При него жените се облъчват, а и не носи повече информация от т.нар. сонохистеросалпидография, която прилагам. Използва се специален разтвор и наблюдаваме проходимостта с ултразвукова апаратура. Получената информация е сходна на тази от цветната снимка.

Защо вече избягвате да правите пластика на запушени тръби?
Те са подходящи при леки сраствания. В такива случаи често правим пластиките с оперативна лапароскопска техника, без да отваряме корема. Когато обаче срастванията са тежки, е безмислено да изграждаме нови тръби, защото рискът от извънматочна бременност е голям. Ин витро оплождането бе въведено именно заради жени със запушени тръби вследствие на тежко възпаление в малкия таз. Успеваемостта при него е с пъти по-голяма, отколкото при тежките операции върху тръбите.

Вашият съвет: в България ли да правят жените ин витро, или в чужбина?
Има пациенти, които не са успели тук и са забременели в чужбина. Има и обратните случаи. Никой не може да ви гарантира 100%. Когато една жена забременее при мен, тя е убедена, че съм най-добрият. Като не се получи, естествено ще потърси друга лаборатория, а ако не стане и там, ще отиде в чужбина. В чужбина излиза поне 2-3 пъти по-скъпо. Факт е обаче, че колегите там са по-напред от нас и имат по-големи финансови възможности. При ходенето в чужбина има друг проблем. Все пак става дума за наблюдение, свързано с целия цикъл на стимулирането на жената. Аз всеки ден я наблюдавам и преценявам състоянието й. В чужбина това не може да стане, защото лекарите имат хиляди случаи. Имал съм пациенти, които се стимулират тук, а лекарят определя от друга държава дозировката на лекарствата по телефона. Това според мен не е съвсем в реда на нещата. Но е въпрос на избор.